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名称： 2023年-2025年东至县城乡居民大病保险采购项目

服务范围： 东至县城乡居民参保人员约 41.13 万人，按照目前政策规定的每人每年 130 元的筹资标准，服务项目年资金额已签订合同时参保人数计算为准（合同期内实际筹资标准以当年国家、省、市医保政策为准，参保人员和年资金额数据以实际为准）。

服务要求： 1、成交供应商应派驻专人在东至县医疗保障服务窗口为参保人员提供城乡居民大病保险的政策宣传、咨询、解释、接案、结算、给付等服务，协助、参与城乡居民大病保险的运行监管， 做好支付与报销的有效衔接，通过医保信息系统，确保城乡居民医疗保险参保人员准确、方便、及时享受大病保险待遇。中标商业保险机构前台派驻人员应满足池州市、东至县医疗保障局关于大病保险管理规范的要求。

2、成交供应商应与东至县医疗保障局签订保密协议，承诺不泄露医保数据、个人信息及隐私。

3、合同期内，成交供应商大病保险盈利率为服务项目年资金总额的 2.8%，于每个会计年度结束后一周内由东至县医保经办机构组织会计核算。成交供应商不再收取其他任何费用。合同期内，大病保险保费在支付参保人大病保险费用，并提取大病保险盈利率后，结余部分全部返还城乡居民医疗保险基金专户。

4、合同期内，对亏损部分实行以下大病保险风险分担机制：亏损在 100%-102%（包含 102%）以内由中标商业保险机构和医保基金按 7:3 比例分担；亏损达到 102%-105%（包含 105%）由中标商业保险机构和医保基金按 5:5 比例分担；亏损达到 105%以上由中标商业保险机构和医保基金按 3:7 比例分担。建

立筹资额标准动态调整机制：当实际赔付率低于 95%或高于 105%的或医保政策较大调整的，可对下年度保费进行动态调整。

5、成交供应商须执行池州市、东至县医疗保障局制定的城乡居民大病保险管理制度、工作流程。

6、为保障东至县城乡居民大病保险工作可持续健康发展，切实 高成交供应商医疗保障经办服务能力，成交供应商应按照东至县医疗保障局要求，投入必要的软硬件和维护人员及经费，通过信息系统互联互通方式开展医保智能监控系统的建设，并与池州市医保信息系统对接，实现在线对医保定点医药机构的医保报销行为的监督。

7、成交供应商应在池州市、东至县医疗保障局的指导下，充分运用病历评审、病历检查、大数据分析、智能审核等手段参与对医保定点医药机构的监督管理工作，主动向医保行政管理部门报送违规、违法线索。

8、成交供应商须在东至县设置大病保险经办点与东至县医保经办机构合署办公。

服务时间： 3 年（一年一考核，考核合格后续签下一年）。

服务标准： 满足磋商文件要求

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